Fonte: Revista Época
14/08/2009 - 19:59 - Atualizado em 14/08/2009 - 22:20
O avanço da pandemia pressiona hospitais e o sistema de saúde
Enquanto a vacina de gripe suína não chega, o número de doentes aumenta e ameaça ultrapassar a capacidade do sistema de saúde brasileiro. O que fazer?
Peter Moon e Rodrigo Turrer
"Nas últimas semanas, comecei a ver no hospital uns casos muitos esquisitos, casos estranhos como nunca vi na vida", diz o infectologista Paulo Olzon, de 62 anos. A observação não é corriqueira. Olzon é professor da Escola Paulista de Medicina e infectologista desde 1971. Ele teve a oportunidade de cuidar de doentes com praticamente todos os sintomas que as doenças infecciosas podem manifestar – ou quase todos. Em quatro décadas de profissão, Olzon nunca tinha visto casos de pneumonia com evolução tão rápida e severa como naqueles quatro pacientes, três homens e uma mulher com idades entre 25 e 45 anos, internados na segunda semana de agosto na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital São Paulo, em São Paulo. Os quatro corriam risco de vida. Só sobreviveram graças ao fato de terem sido internados em tempo hábil em uma UTI com os melhores recursos da medicina. "Um dos pacientes tinha voltado à noite do trabalho para a casa se queixando de dores no corpo e foi dormir", diz Olzon. "Às duas da manhã, ele não parava de tossir nem conseguia mais ficar em pé. Sua família teve que carregá-lo de madrugada para o hospital, onde foi internado. Às duas da tarde, o funcionamento dos pulmões ficou comprometido. Tivemos que entubá-lo, para usar o respirador mecânico. Ao mesmo tempo, tivemos que drenar 800 mililitros de líquido só do pulmão esquerdo."
Aquele doente tinha pneumonia viral, bem mais perigosa que a pneumonia bacteriana. A pneumonia bacteriana é a forma mais comum de pneumonia, sendo responsável pela imensa maioria dos casos (o que inclui os outros três doentes tratados por Olzon). A pneumonia bacteriana, como seu nome indica, é causada por diversos tipos de bactérias que atacam os brônquios e os pulmões. Ela é a responsável pela maioria dos casos graves de gripe suína, quando o vírus A(H1N1) invade o sistema respiratório e começa a se reproduzir nas células do pulmão, matando-as. As células mortas formam um caldo de cultura para as bactérias causadoras da pneumonia bacteriana. Muitos pacientes desenvolvem formas brandas de pneumonia bacteriana, que exigem internamento hospitalar em leitos comuns para tratamento com antibióticos, repouso e observação. Uma minoria dos doentes pode desenvolver formas mais severas que exigem internação em UTI, onde permanecem por vários dias ou semanas. Nem sempre todos se salvam.
Com a pneumonia viral é diferente. O estrago causado pelo vírus A(H1N1) é fulminante e devastador. Não sobra tempo para as bactérias oportunistas tomarem o seu lugar. Sem a possibilidade de internação imediata em UTI, a pneumonia viral é mortal em 100% dos casos. Foi assim na Gripe Espanhola de 1918. É assim ainda hoje, 91 anos depois. Mas a internação em tempo hábil em uma UTI de pacientes com pneumonia viral não fornece de forma alguma um passaporte para a sobrevivência. Segundo o historiador americano John Barry, autor de A Grande Gripe – A história da pandemia mais mortal da história (The Great Influenza, 2004), o melhor arsenal médico do início do século XXI só consegue salvar 6 em cada 10 doentes. Aquele paciente com pneumonia viral tratado por Paulo Olzon teve sorte de conseguir um leito de UTI.
O mês de julho chegou ao fim com um saldo de 85 mortos pela gripe suína desde o surgimento dos primeiros casos, em maio. Bastaram duas semanas de agosto para o total de mortos quadruplicar. Na sexta-feira (14), o balanço das secretarias estaduais da Saúde indicava 339 mortes, o que colocou o Brasil no segundo lugar em número de vítimas, à frente do México (163) e da Argentina (337) e atrás dos Estados Unidos (477). O aumento no número de mortes não significa que o vírus A(H1N1) da gripe suína está se tornando mais perigoso, apenas que ele é muito contagioso e está se espalhando rapidamente pelo país. Assim, mesmo com uma letalidade muito baixa, o vírus afeta centenas de milhares de brasileiros. Em sua imensa maioria, elas não desenvolvem sintomas ou têm sintomas de uma gripe comum. Uma minoria pode desenvolver complicações (como pneumonias não-graves) e necessitar de internação hospitalar. A menor parte dos casos pode evoluir para pneumonias graves, que acabam na UTI. "Por causa da pandemia de gripe, os leitos hospitalares estão sob enorme pressão. O maior problema é na UTI", diz Juvêncio Furtado, o presidente da Sociedade Brasileira de Infectologia, e infectologista do Hospital Heliópolis, em São Paulo.
Jorge Curi, o presidente da Associação Paulista de Medicina, diz que os grandes hospitais de clínicas do estado de São Paulo, como o Hospital de Clínicas da Unicamp, em Campinas, já estão sendo obrigados a suspender ou adiar as cirurgias eletivas, aquelas que não são de urgência, para liberar leitos comuns aos pacientes de gripe. No Hospital Israelita Albert Einstein, em São Paulo, a gripe suína foi responsável, em julho, por um aumento de 20% nos atendimentos no pronto-socorro com relação ao mesmo mês de 2008. "O aumento anual médio nos atendimentos hospitalares é de 5%. Um aumento de 20% de um ano para o outro é um percentual enorme, compatível com uma pandemia", diz Luis Fernando Aranha, o superintendente do Einstein.
As estatísticas mais recentes apontam para o Paraná como o estados brasileiro onde o total de doentes cresce mais rápido. O número de internações causadas pela gripe suína no estado triplicou em 10 dias. Passou de 255 internações até o dia 1º de agosto, para 1.007 no dia 12, diz o secretário estadual da Saúde, Gilberto Martin. A utilização dos leitos de UTI dobrou de 84 para 169. Apesar de o Paraná possuir 24 mil leitos comuns e 1.364 leitos de UTI, o aumento de ocupação provocado pela gripe suína obrigou o sistema de saúde a suspender todas as cirurgias eletivas, não-emergenciais. “Este salto é preocupante, mas não é alarmante,” diz Martin. “Se a curva ascendente continuar será preciso reavaliar nossos procedimentos pra não haver sobrecarga no sistema de saúde.”
A situação na cidade de São Paulo não é muito diferente. “O último fim de semana foi uma loucura, mas o nível de atendimentos nesta semana diminuiu de 250 para 180 por dia”, diz David Uip, diretor do Instituto Emílio Ribas, de São Paulo. Uip diz que, com o fim do inverno e a elevação das temperaturas, a gripe suína não vai desaparecer, mas o número de casos deve estabilizar. “A pandemia tanto pode aumentar quanto pode diminuir”, diz Uip. “Mas sabemos que com o calor o número de internações vai ficar estabilizado dentro da capacidade de atendimento”.
Alguns administradores hospitalares estão se preparando para outro cenário. Cerca de 80 pacientes com gripe suína passaram pelos leitos do Hospital Santa Catarina, em São Paulo. No momento, há 27 pacientes internados, em um total de 320 leitos. “Os casos de gripe suína correspondem a 10% da ocupação”, diz Luciano Patah, o diretor técnico do Santa Catarina. Patah diz que a pandemia ainda não atingiu o seu pico na cidade de São Paulo. Ele afirma que o pico deve ocorrer nos próximos 15 dias, quando a volta às aulas poderá fazer o número de pacientes com gripe dobrar. “Estamos nos preparando para reservar até 20% dos leitos para os casos de gripe. Acredito que a utilização irá se manter no patamar de 20% até o final do semestre letivo, em dezembro. Com o início das férias de verão, a demanda deve cair.”
Se realmente o total de doentes dobrar nas próximas semanas, como diz Patah, muitos hospitais, especialmente os da rede pública, terão que ganhar agilidade e criar soluções para criar leitos e absorver os novos pacientes, independente da gravidade. Um exemplo é Osasco, na Grande São Paulo. Seu sistema de saúde está operando no limite na capacidade de atendimento. Segundo Gelso Aparecido de Lima, o secretário municipal da Saúde, Osasco tem 188 leitos comuns e 12 leitos de UTI, dos quais 9 estão ocupados. “O número de internações aumentou em quase 15% com relação a 2008. É demais para nossa rede,” diz Lima. “Se a demanda continuar aumentando, vamos atingir o limiar de nossa capacidade, e passaremos a ter superlotação.”
Esse é o grande temor dos especialistas. O que fazer se os números da pandemia não estabilizarem e continuarem aumentando? Esta hipótese não pode ser descartada, dada a imprevisibilidade do vírus influenza. A capacidade potencial do vírus A(H1N1) infectar milhões de pessoas é o pior pesadelo dos epidemiologistas, e a razão para a corrida internacional liderada pela Organização Mundial de Saúde para desenvolver uma vacina. A vacina é a única proteção contra a pandemia. Mas ela só deve começar a estar disponível no fim de novembro, e assim mesmo em quantidades limitadas. Onde colocar os doentes graves se, até lá, todos os leitos de UTI estiverem ocupados?
“Este é o cenário para o qual aparentemente nós estamos caminhando”, diz Juvêncio Furtado. “Eu duvido que a epidemia acabe daqui 15 ou 20 dias. O vírus vai continuar circulando. Daqui um mês, o sistema de saúde pode estar sobrecarregado”. Diante dessa possibilidade, Furtado está criando no Hospital Heliópolis uma nova unidade de terapia intensiva para pacientes com dificuldades respiratórias. “Também montamos um plantão de infectologistas que funcionam 24 horas por dia só para atender casos de gripe, numa ala especial, separada do restante dos atendimentos”.
Mesmo que a iniciativa do Heliópolis seja replicada em toda a rede de saúde do país, ainda assim, dependendo do comportamento do vírus A(H1N1), a ampliação da rede talvez não seja suficiente para atender a demanda. “No Brasil, o sistema de saúde trabalha muito no limite da sua capacidade,” afirma Jorge Curi, da Associação Paulista de Medicina. Na eventualidade de o total de doentes superar a oferta de leitos comuns e, principalmente, de UTI, os médicos podem chegar ao ponto de serem obrigados a escolher quem tratar. “É um drama que eu não desejo para ninguém. Mas nós já estamos tendo que escolher”, afirma Curi. “Nós, médicos, infelizmente estamos sujeitos a situações e escolhas como esta.”
sábado, 15 de agosto de 2009
quarta-feira, 5 de agosto de 2009
segunda-feira, 3 de agosto de 2009
A NOVA GRIPE EXIGE NOVAS AÇÕES
A EVOLUÇÃO DA NOVA GRIPE
Fonte: O Estado de Sâo Paulo
31-7-2009
David Uip
Os vírus influenza pandêmicos já causaram muitas mortes em humanos. No século 20 as ações de três tipos de vírus influenza culminaram em pandemias: 1918, vírus H1N1; 1957, vírus H2N2; e 1968, vírus H3N2. Os dados de mortalidade, incluindo os vírus influenza A e B, calculados segundo diversos métodos, não rigorosamente comparáveis, apontaram os seguintes números de mortes por 100 mil habitantes, respectivamente: 598, 40,6 e 16,9. O atual gira em torno de 0,012.
Este novo vírus está associado à quarta geração descendente do vírus de 1918. A complexa história evolutiva das características genéticas demonstra uma miscigenação do vírus influenza humano, aviário e suíno adaptado a uma possível resposta selecionada imune herdada em determinadas populações. Esse complexo entre a rápida evolução viral e a dirigida alteração na resposta imune do ser humano tem criado a "era pandêmica" dos últimos 91 anos.
Existem poucas evidências de que esta era estaria no começo ou no fim. Se existem boas notícias a respeito das sucessivas pandemias quanto à diminuição da morbimortalidade, em razão, em parte, dos avanços na medicina e na saúde pública, isso também pode ser reflexo das escolhas da evolução viral, objetivando ótima transmissibilidade com mínima patogenicidade. Um vírus que mata o seu hospedeiro ou o manda para a cama passa a ser menos transmissível.
Em 25 de abril de 2009 foi declarada a Emergência em Saúde Pública de Importância Internacional e desde 11 de junho a Organização Mundial da Saúde (OMS) estabeleceu que a pandemia está na fase seis. No momento, mais de 160 países já confirmaram casos, com aproximadamente 800 mortes.
O Brasil, em observação restrita às orientações da OMS, estabeleceu, num primeiro momento e com sucesso, um plano de contenção, com o objetivo claro de diminuir o quanto possível o número de infectados, na expectativa de que o pico da pandemia se desse o mais distante do período de inverno e o mais próximo do uso da vacina, ainda a ser disponibilizada.
A partir da caracterização da transmissão sustentada no Brasil e da determinação da OMS de não mais contabilizar o número de infectados, trocou-se o índice de letalidade (número de mortes pelo total de infectados) pela mortalidade (número de mortes por 100 mil habitantes). Entramos numa outra fase, a de redução de danos, em que se objetiva diminuir o número de complicações e de mortes.
Nas últimas semanas começamos a relatar um número crescente de mortes, o numerador, pois perdemos o denominador, representado por um número muito maior, o de infectados. O fato criou um início de pânico na população e levou à procura, muitas vezes sem motivos clínicos, de hospitais referenciados, públicos e privados. Há que entender o medo do desconhecido. A Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo e o Ministério da Saúde advertem sobre a importância da descentralização e hierarquização do atendimento, pois só a referência e a contrarreferência organizadas garantirão o bom atendimento à população.
Para que o sistema funcione temos de ter uma excelente integração das três esferas de governo - federal, estadual e municipal -, aliado ao envolvimento e à confiança da população. E aí se inicia a ação dos oportunistas de plantão, por meio de questionamentos pouco científicos, sem fundamento teórico-prático, muitas vezes com objetivos escusos e puramente pessoais.
A crítica construtiva ajuda. Apontar erros do sistema, que sabidamente está longe de ser perfeito, é salutar. Que o Sistema Único de Saúde (SUS) necessita de aprimoramentos e de mais recursos ninguém duvida.
Como especialista em doenças infecciosas e parasitárias há mais de 33 anos e diretor de um hospital de referência, o Instituto de Infectologia Emílio Ribas, sou testemunha do esforço ilimitado dos profissionais da área e das autoridades da saúde para fazer o melhor possível.
É suficiente? Por conta do dinamismo que o momento exige, as autoridades sanitárias estaduais e federais estão discutindo propostas, que se referem aos novos polos de dispensação de medicamentos a partir da indicação médica, ao aumento do número de laboratórios públicos e privados credenciados para a realização dos exames específicos e à implantação de equipes multiprofissionais volantes para dar suporte às Unidades Básicas de Saúde, dentre outras.
Algumas decisões são complexas e envolvem riscos. Ao atender todas as receitas médicas mais ou menos pertinentes, impõe-se o risco de aumentar a resistência aos dois únicos medicamentos disponíveis - resistência essa já descrita, em relação a um deles, em pacientes residentes em pelo menos quatro países: Dinamarca, Japão, China e Canadá. Adicionalmente, embora existam dois antivirais em fase de pesquisa, há que destacar uma das últimas publicações do Centro de Controle de Doenças e Prevenção (CDC) de Atlanta (EUA), que fez referência ao aumento de resistência do vírus da influenza sazonal ao oseltamivir em todo o mundo.
Na tentativa de otimizar recursos e dar o cunho assistencial que a situação exige, segundo o próprio CDC, as recomendações para a solicitação do exame para o diagnóstico devem-se restringir às seguintes situações: todos os pacientes internados, adultos e crianças, tidos como comprovados, prováveis ou suspeitos e pacientes considerados de risco aumentado para complicações. A realização do exame também é importante para o monitoramento das alterações genéticas e alteração da resistência do vírus aos antivirais.
Várias vacinas encontram-se em desenvolvimento. Uma delas já está em estudos clínicos na Austrália. Sem dúvida, é a principal expectativa na prevenção dessa nova doença e se encontrará disponível para o próximo inverno no Hemisfério Norte.
Há ainda muito a apreender com essa pandemia e com o vírus. Todos devemos continuar atentos, informados e vigilantes, mas não permitindo que o alarmismo provocado por poucos nos deixe entrar em pânico.
David Uip, médico infectologista, é diretor do hospital estadual
Emílio Ribas, em São Paulo
Comentário de Jaime Leitão : Concordo com David Uip, alarmismo e pânico não resolvem, mas o Sistema Único de Saúde precisa agilizar a sua forma de agir com urgência para que não se protele a distribuição de medicamentos nos casos suspeitos, já com gravidade suficiente para exigir a prescrição de Tamiflu. Não dá para vacilar. Muitas vidas estão em jogo.
Fonte: O Estado de Sâo Paulo
31-7-2009
David Uip
Os vírus influenza pandêmicos já causaram muitas mortes em humanos. No século 20 as ações de três tipos de vírus influenza culminaram em pandemias: 1918, vírus H1N1; 1957, vírus H2N2; e 1968, vírus H3N2. Os dados de mortalidade, incluindo os vírus influenza A e B, calculados segundo diversos métodos, não rigorosamente comparáveis, apontaram os seguintes números de mortes por 100 mil habitantes, respectivamente: 598, 40,6 e 16,9. O atual gira em torno de 0,012.
Este novo vírus está associado à quarta geração descendente do vírus de 1918. A complexa história evolutiva das características genéticas demonstra uma miscigenação do vírus influenza humano, aviário e suíno adaptado a uma possível resposta selecionada imune herdada em determinadas populações. Esse complexo entre a rápida evolução viral e a dirigida alteração na resposta imune do ser humano tem criado a "era pandêmica" dos últimos 91 anos.
Existem poucas evidências de que esta era estaria no começo ou no fim. Se existem boas notícias a respeito das sucessivas pandemias quanto à diminuição da morbimortalidade, em razão, em parte, dos avanços na medicina e na saúde pública, isso também pode ser reflexo das escolhas da evolução viral, objetivando ótima transmissibilidade com mínima patogenicidade. Um vírus que mata o seu hospedeiro ou o manda para a cama passa a ser menos transmissível.
Em 25 de abril de 2009 foi declarada a Emergência em Saúde Pública de Importância Internacional e desde 11 de junho a Organização Mundial da Saúde (OMS) estabeleceu que a pandemia está na fase seis. No momento, mais de 160 países já confirmaram casos, com aproximadamente 800 mortes.
O Brasil, em observação restrita às orientações da OMS, estabeleceu, num primeiro momento e com sucesso, um plano de contenção, com o objetivo claro de diminuir o quanto possível o número de infectados, na expectativa de que o pico da pandemia se desse o mais distante do período de inverno e o mais próximo do uso da vacina, ainda a ser disponibilizada.
A partir da caracterização da transmissão sustentada no Brasil e da determinação da OMS de não mais contabilizar o número de infectados, trocou-se o índice de letalidade (número de mortes pelo total de infectados) pela mortalidade (número de mortes por 100 mil habitantes). Entramos numa outra fase, a de redução de danos, em que se objetiva diminuir o número de complicações e de mortes.
Nas últimas semanas começamos a relatar um número crescente de mortes, o numerador, pois perdemos o denominador, representado por um número muito maior, o de infectados. O fato criou um início de pânico na população e levou à procura, muitas vezes sem motivos clínicos, de hospitais referenciados, públicos e privados. Há que entender o medo do desconhecido. A Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo e o Ministério da Saúde advertem sobre a importância da descentralização e hierarquização do atendimento, pois só a referência e a contrarreferência organizadas garantirão o bom atendimento à população.
Para que o sistema funcione temos de ter uma excelente integração das três esferas de governo - federal, estadual e municipal -, aliado ao envolvimento e à confiança da população. E aí se inicia a ação dos oportunistas de plantão, por meio de questionamentos pouco científicos, sem fundamento teórico-prático, muitas vezes com objetivos escusos e puramente pessoais.
A crítica construtiva ajuda. Apontar erros do sistema, que sabidamente está longe de ser perfeito, é salutar. Que o Sistema Único de Saúde (SUS) necessita de aprimoramentos e de mais recursos ninguém duvida.
Como especialista em doenças infecciosas e parasitárias há mais de 33 anos e diretor de um hospital de referência, o Instituto de Infectologia Emílio Ribas, sou testemunha do esforço ilimitado dos profissionais da área e das autoridades da saúde para fazer o melhor possível.
É suficiente? Por conta do dinamismo que o momento exige, as autoridades sanitárias estaduais e federais estão discutindo propostas, que se referem aos novos polos de dispensação de medicamentos a partir da indicação médica, ao aumento do número de laboratórios públicos e privados credenciados para a realização dos exames específicos e à implantação de equipes multiprofissionais volantes para dar suporte às Unidades Básicas de Saúde, dentre outras.
Algumas decisões são complexas e envolvem riscos. Ao atender todas as receitas médicas mais ou menos pertinentes, impõe-se o risco de aumentar a resistência aos dois únicos medicamentos disponíveis - resistência essa já descrita, em relação a um deles, em pacientes residentes em pelo menos quatro países: Dinamarca, Japão, China e Canadá. Adicionalmente, embora existam dois antivirais em fase de pesquisa, há que destacar uma das últimas publicações do Centro de Controle de Doenças e Prevenção (CDC) de Atlanta (EUA), que fez referência ao aumento de resistência do vírus da influenza sazonal ao oseltamivir em todo o mundo.
Na tentativa de otimizar recursos e dar o cunho assistencial que a situação exige, segundo o próprio CDC, as recomendações para a solicitação do exame para o diagnóstico devem-se restringir às seguintes situações: todos os pacientes internados, adultos e crianças, tidos como comprovados, prováveis ou suspeitos e pacientes considerados de risco aumentado para complicações. A realização do exame também é importante para o monitoramento das alterações genéticas e alteração da resistência do vírus aos antivirais.
Várias vacinas encontram-se em desenvolvimento. Uma delas já está em estudos clínicos na Austrália. Sem dúvida, é a principal expectativa na prevenção dessa nova doença e se encontrará disponível para o próximo inverno no Hemisfério Norte.
Há ainda muito a apreender com essa pandemia e com o vírus. Todos devemos continuar atentos, informados e vigilantes, mas não permitindo que o alarmismo provocado por poucos nos deixe entrar em pânico.
David Uip, médico infectologista, é diretor do hospital estadual
Emílio Ribas, em São Paulo
Comentário de Jaime Leitão : Concordo com David Uip, alarmismo e pânico não resolvem, mas o Sistema Único de Saúde precisa agilizar a sua forma de agir com urgência para que não se protele a distribuição de medicamentos nos casos suspeitos, já com gravidade suficiente para exigir a prescrição de Tamiflu. Não dá para vacilar. Muitas vidas estão em jogo.
ORIENTAÇÕES PARA EVITAR O CONTÁGIO
Fonte: Folha de São Paulo
Execução dos gráficos: Arte/Folha
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Família brasileira com gripe suína em Londres
Comentário de Jaime Leitão: Paulo Nogueira, correspondente da revista Época em Londres, contraiu a gripe suína juntamente com os seus três filhos, que moram com ele lá. A sorte deles foi o que o sistema de saúde na Inglaterra funciona muito bem e eles conseguiram o Tamiflu sem burocracia, bastando pegar a senha pela Internet. Depois, foram à farmácia mais próxima e retiraram o medicamento sem ter que pagar nada. Aqui no Brasil, estão morrendo pessoas pela demora no diagnóstico. Chegamos a um ponto que uma suspeita já justifica tomar o Tamiflu, sem fazer o exame para comprovar se a pessoa está ou não contaminada. Mas a pergunta é: Onde há Tamiflu disponível?
domingo, 2 de agosto de 2009
UMA CHARGE PARA REFLETIR
Fonte: www.2.bp.blogspot.com
Charge de Ivan Cabral Falta de ar
Comentário de Jaime Leitão: A charge de Ivan Cabral critica a falta de estrutura da Saúde Pública no Brasil. Muitas mortes poderiam sido evitadas se o atendimento dos primeiros casos de gripe suína tivesse sido mais ágil. E a charge, feita há três meses, está mais atual do que nunca. Os hospitais públicos e privados e os postos de saúde precisam receber com urgência do Ministério de Saúde o antiviral Tamiflu para atender os pacientes com sintomas da gripe suína, sem ficar esperando pelo resultado do exame, que poderá demorar até dez dias, tempo demais pela velocidade com que o vírus se instala no organismo.
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